2009年10月19日

事故調査のあり方

2005年JR福知山線脱線事故の調査情報漏洩問題で次々と事故調査委員会への信頼を揺るがす不祥事が露見している。先日の拙ブログ記事「第11大栄丸の引き上げと事故原因調査」の中で、「多くの人の理解・納得を得るためには、調査報告書はどのようになっていたら良いのだろうか」について私見を述べた。

この件について、学術会議発行の月刊「学術の動向」2009年9月号の特集「工学システムに関する安全・安心・リスク」の中で専門家である松岡猛さんの「事故調査のあり方」と題する記事で詳しく述べられているのを見つけた。

この特集記事を読んで考えたことを以下に述べる。


1.工学システムに関する安全・安心・リスク検討分科会
特集記事の中の「安全・安心・リスク─日本学術会議における検討─」と題する記事によると、日本学術会議で「安全・安心」にかかわる検討が始まったのは、1999年に東海村JCO事故、山陽新幹線トンネル内コンクリート落下事故等、社会の安全を脅かす事故が発生した事を受けて、日本学術会議に「安全に関する緊急特別委員会」が設置されたことからのようである。短期間ではあるが集中的な審議を重ね翌年の2000年2月28日に「安全学の構築に向けて」が報告書として出された。また、同じ2000年3月27日には、「人間と工学」研究連絡委員会安全工学専門委員会から「社会安全への安全工学の役割」が出された。それ以降、種々の議論・検討が行われ、逐次、提言等が発表されている。

今回の特集では、2007年1月から第20期日本学術会議から継続して、2008年10月に第21期日本学術会議「総合工学委員会・機械工学委員会」下に設置された「工学システムに関する安全・安心・リスク検討分科会」の活動が紹介されている。

その内容を管理人なりに抜粋すると、第20期の分科会では、「安全・安心」に対して工学が果たすべき役割を明確にし、積極的に関わっていくことが工学者の責務と考え、これまでの「安全」に関する日本学術会議の検討をふまえて、安全に関する種々の問題を検討した。基礎工学で目指している、個別分野に依存しない普遍的な方法論確立の実施例として「安全の理念」、「安心の意味」、「安全目標」の明確化を取り上げた。更に個別重要課題の検討のため、第19期以前からの「事故調査体制のあり方」(委員長宇都宮大学教授松岡猛)、「遺棄および老朽化学兵器の安全な廃棄技術開発」(委員長東京大学名誉教授古崎新太郎)および、第20期に新たに設置した「事故死傷者ゼロを目指すための科学的アプローチ検討」小委員会(委員長東京農工大学教授永井正夫)の3つの小委員会を設置し活動を行った。第21期分科会での検討項目は前期と同様で、3小委員会活動も引き続き実施している。

2.安心とは何か
管理人の目から見て、この特集で注目されるのは、その中のいくつかの記事での「安心」についての以下のような言及である。

前出の「安全・安心・リスク─日本学術会議における検討─」と題する記事では、
日本学術会議の活動外ではあるが、平成16年4月には「安全・安心な社会の構築に資する科学技術政策等に関する懇談会」報告8)が出され、「安心とは何か」について深く検討され、取り組むべき課題が摘出された。そこでは「安心」の定義として「人が知識・経験を通じて予測している状況と大きく異なる状況にならないと信じていること、自分が予想していないことは起きないと信じ何かあったとしても受容できると信じていること。」と述べられた。
ことが紹介されている。また、第20期分科会での「安全目標」についての検討結果の紹介の中で、
「安心」は人間の感情によるものである。「安心」確保のための科学技術の検討に当たっては、「人間」に着目し、行動学的、心理学的知見も活用した人間行動の把握と、人間を取り巻く社会環境の把握が必要である。そのような把握を行ったうえで社会現象の予測評価を行い、起こりうる危機の予測・解明、回避・軽減方策の探求、危機発生時の対処方法の探求、危機の人間や社会への影響評価を行うことが「安心」の確保のためには必要であるとの見解を得た。現状では、「安心」の定義として、「『安心』とは、(安全であり、かつ)安全であることが信じられること。『信じられる』とは、理解できるか、説明内容ないし説明者が信頼できること。」を候補として挙げた。
と述べている。このことについては、特集の別の記事「安全目標 ─リスクと安全・社会の安心─」で、
人はどのようなことで「安心」するであろうか。現状では、そのシステムや技術を十分よく知っている人が安全性について十分説明し保証してくれ、その説明者が信頼できると思った時、人はある程度安心する。そのような意味で、「安心」とは、社会的に合意されるレベルの安全が確保され、かつ安全であることが信じられることであろう。信じられるとは、理解できるか、説明内容ないし説明者が信頼できること、ということができる。すなわち、十分な安全が確保され信頼関係があることによって「安心」が導かれることになるが、一方、信頼関係は一瞬にして失われることもあり大変難しい問題である。
と述べられている。

これらが、工学系の専門家の大方の方々が合意した「安心」についての認識なのだろう。管理人は「一瞬にして失われる」こともある信頼関係に基づく「安心」はあり得ないのではないかと思う。「信頼する」あるいは「信じる」ということ、および「信頼を得る」ための方策についてのより詳細な吟味が必要と思う(実際には、分科会で詳しく議論したけれども、合意に至らなかった可能性が高い)。

2005年JR福知山線脱線事故の調査情報漏洩問題によって第3者機関としての事故調査委員会は市民の信頼を完全に失ったといえる。市民の信頼を回復するためには、事故調査委員会はその原因をJR西日本の企業体質や経営者の倫理の問題に帰するのではなく、現行の事故調査委員会体制の問題点として捉え、その方策を講じる必要があると思う。

拙ブログ関連記事:
2008年06月27日 科学の営みに必要な判断・思考力
2008年10月27日 「安全。だから安心」となるために

3.事故調査のあり方
特集の中の記事「事故調査のあり方」の序文で、以下のように述べている。
従来、事故が起こったのだから、誰かが悪かったのに違いない。そのため、事故の責任者を探し出せば、全て解決としていた場合が多かったのではないか。事故調査とは、責任者を見つけ出す事にあるのではなく、不幸にして起こってしまった事故の原因を解明し、同様の事故の再発を防止し、世の中の安全性を向上することを目的としなくてはならない。
正に、管理人が先の拙ブログ記事で述べたことである。このことについて、日本学術会議の活動として専門家の方々が検討を重ねられてきたことを知り、高く評価したい。

2005年6月23日に発表された日本学術会議 人間と工学研究連絡委員会・安全工学専門委員会報告「事故調査体制の在り方に関する提言」では以下の9項目についてそれぞれ詳しく説明している。
(1)事故調査の目的
(2)事故調査機関
(3)初動調査体制
(4)調査権
(5)事故責任(刑事責任)を問う範囲
(6)事故調査機関の情報収集権限
(7)調査報告書の使用制限について
(8)情報公開のあり方
(9)インシデントデータ収集の仕組みの確立

「学術の動向」特集の中の記事「事故調査のあり方」でこれらの概略が紹介されている。一読して感じるのは、種々の配慮がなされた結果、あいまいな結論となっているところがいくつかある点である。特に、(4)、(5)、(8)については具体性に欠けていると感じた。

上述の記事「事故調査のあり方」では、上に引き続いて、問題提起として、第21期分科会で検討中あるいは未着手の課題の主要なものとして以下の8項目を挙げている。
(1)事故調査報告書のあり方
(2)覚え書きの見直し
(3)被害者感情、家族支援
(4)補償制度
(5)自動車事故の調査
(6)他の種類の事故調査
(7)レッテルが貼られる問題
(8)マスコミの報道

これらの詳細は元記事を参照されたい。種々の問題について、分科会で真摯に検討されていることがうかがわれる。

なお、(1)では、
「報告書を科学的、客観的にするとともに、従来の形式にこだわらず、一般人にもわかりやすい構成や表現となるよう、常に改善に心がけるべきである」
ことが述べられている。

(2)の「覚え書き」とは、旧航空事故調査委員会と警察庁の間で昭和47年、昭和50年に結ばれた「覚え書き」、「細目」のことである。現行の覚え書き、細目では事故調査委員会と警察庁が対等であることになっている。記事では
「事故の真相を究明し、再発防止・安全性向上を目指す事故調査を優先させるのがあるべき姿と考え、それに沿った覚え書き、細目の見直しが望まれる」
と述べている。

ただし、(3)で、
「提言の論点は事故原因を究明するためにいかに当事者の証言を正確に得るかという点にあった。ただ、その面のみが強調されると、当事者への責任追及を緩める傾向に受けとめられかねない点にも留意を払う必要がある。加害者の存在が明らかとなった時不十分な責任追及であると感じられてしまうのでは、被害者感情を軽んじることになる。国民感情を十分考慮した上で、事故調査の趣旨が社会的に受け容れられ、支持を得るための努力を尽くす必要がある」
とも述べている。

また、(8)では、
「大事故が発生した場合、必ずしも事実に基づかない事故の解釈が一人歩きをし、マスコミ主導でひとたび意見が形成されると、当事者に対する批判が激しく、いかに正論であってもまともな抗議ができなくなる場合がたびたび見られる。この様な状態は真の事故原因究明にとり障害といえる。社会が一方的な意見に偏ることなく、常に多面的な側面から自由な意見が言える風潮を醸成していく必要がある」
ことを指摘している。

元記事は、
事故調査のあり方について詰めるべき事項は多く残されており、日本学術会議としては今後とも引き続き検討を行なっていくが、提言等が明確な形で実社会へ反映される様に、関係機関へ積極的・効率的に働きかける事の必要性を痛感している。
という言葉で終わっている。

4.おわりに
管理人は、上で紹介したような「工学システムに関する安全・安心・リスク」についての検討が日本学術会議で行われてきていたことを、恥ずかしながら、今回、「学術の動向」の特集によって初めて知った。不勉強の誹りを免れない。

日本学術会議はこれまでに種々の勧告・要望・声明・提言・報告を行っている(参照先)。しかし、その多くは、政策に反映されることも、マスコミに大々的に報道されることもなく、資料の中に埋もれてしまっているのが、現状のように感ずる。少なくともウェブサイトを見ても、勧告・要望・声明・提言・報告を行った後の経緯は不明である。これでは、言いたいことを言っただけと思われても仕方がない。

科学的な事柄について、政府に対して実現を強く勧める「勧告」は2005年4月以降には発表されていない。また、科学的な事柄について、政府及び関係機関等に実現を望む意思表示をする「要望」は、2007年度以降では4件に過ぎない。種々の事情があるとしても、このままでは、日本学術会議は社会のための研究活動と教育・普及活動を推進する母体とはなりえないと思う(参照:『日本学術会議憲章』)。

現在のマスコミには期待できない(学術の動向2008年7月号特集:科学コミュニケーションとメディア、「学術会議はなぜ目立たないのか/元村有希子」参照)ので、インターネットやその他の媒体を用いて、独自に積極的に発信する必要があると思う。少なくとも現在のウェブサイトを充実して、各委員会の活動内容の詳細を公開したり、市民との質疑応答・意見交換の場を設ける必要があるように思う。

特に、「工学システムに関する安全・安心・リスク」のような市民生活に重要な課題については、学術会議は提言に止めることなく、より強く社会に議論の必要性を訴えるために行動してほしいと思う。
posted by hiroichi at 00:59| Comment(8) | TrackBack(0) | 雑感 | 更新情報をチェックする
この記事へのコメント
いつも見てます☆
更新がんばってくださいね~♪
Posted by ふみ at 2009年10月20日 13:21
 すみませんが、一言。

@信頼関係に基づく「安心」

 それはビジネスを考慮しなくて良い、理学屋さんの意見です。いくらコストをかけても良いのであれば使える手数も増えますし、故障率も下がるので安全性も高まりますが、そのコストを誰が負担するのでしょうか?

 これは食品の安全同様、「相互の信頼関係」の上にしか成り立たないと考えますが。船社(オペレータ)と造船所(メーカー)というほとんど一心同体のような場所でさえ、信頼関係に基づいて「日本国内で」発注しているのです。安く造りたいだけならば中国でも韓国でも良いのです。


@「事故調査体制の在り方に関する提言」

(4)調査権
(5)事故責任(刑事責任)を問う範囲

 刑法に過失罪の規定があるが故に、各種事故発生時に警察による捜査が実施されると著者自身が言及されていますし、JAL907便の事件を見るまでもなく、犯罪構成要件を満たしたと警察が認識すれば「過失による刑法犯」と認知されます。この刑事立件は「事故調査報告書」を読んだ後の起訴です。つまり、「事故の真相を究明し、再発防止・安全性向上を目指す事故調査を優先させた」がために、刑事事件として立件が可能になったと言えます。

 この上、加害者の処罰を強く望むのが被害者感情ですので、被害者と刑法に基づく捜査権を有する警察との間に利害が一致したら、いかに複合要因による過失であろうとも事故発生時の被告人の刑事訴追は免れません。これが問題であると言うのならば、過失罪を現行刑法から削除するか、過失罪の定義を改めるかのいずれかしかあり得ません。そしてそれは科学リテラシーを一般に普及させることよりも困難ですし、正規の手続きを踏まなければ簡単に法律を改正すべきではありません。

 もっというなら小生が博物館勤務時代に沈没船から引き揚げたものの中に「薬莢」があったので、県警本部から「砲弾に火薬は残っていないのか?」と事情聴取されたこともありますが。
Posted by HMS at 2009年10月23日 22:07
ふみっち 様

励ましのお言葉をありがとうございました。
まだエントリーが少ないようですが、ふみっちさんもご自分のペースで頑張ってください。
Posted by hiroichi at 2009年10月24日 23:17
HMS様

コメントをありがとうございます。
とはいえ、HMSさんが何をおっしゃりたいのか、管理人には理解できません。

>@信頼関係に基づく「安心」

「それはビジネスを考慮しなくて良い、理学屋さんの意見です」でおっしゃっている「それ」とは、何でしょうか? 「それ」が「信頼関係に基づく安心」のことであるならば、「信頼関係に基づく安心」は、管理人の考えではなくて、学術会議の工学系の専門家の方たちです。学術会議は研究者の集まりですから「それはビジネスを考慮しなくて良い、研究屋さんの意見です」というのなら理解できますが・・・

それとも、「それ」は「信頼関係に基づく安心はあり得ないのではないか」という管理人の発言のことでしょうか? 

あるいは、「安心」と「信頼」について考える場合に、「コスト」も考えろということでしょうか? 「安全」を考える場合に「コスト」も考えろというのなら理解はできますが、「安全とコスト」については本記事では何も言及していません。

>@「事故調査体制の在り方に関する提言」

学術会議の提言を紹介した本記事に対して頂いたHMSさんのご意見の趣旨が管理人には理解できません。ご紹介した「提言」の内容について、拙ブログで反対意見を表明されたということでしょうか?

なお、「正規の手続きを踏まなければ簡単に法律を改正すべきではありません」というお言葉には、管理人も含めて誰も反対しないと思います。というか、「不正な手続きで法を改正することはできない」と思います。
Posted by hiroichi at 2009年10月25日 00:32
 趣旨を十分ご理解いただけなかったようで申し訳ございません。
 
@信頼関係に基づく「安心」

 これは学術会議および管理人氏両方です。3つ目でご指摘いただいているように、「安心」と「信頼」について考える場合に、「コスト(とその取り巻く環境)」をまず考えるべきだということです(社会活動に拠って立つ根拠である以上、「も」ではダメです)。
 
 逆に言えば掛けたコストに見合う分しか安全(試験評価や資材購入含めて)は得られませんし、その分の安心しか買えないということです。コストカット万能論の前ではいかなる科学的に正しい提言も無力です。

 工学でも理学畑のように理論ベースでぺんぺん草1本生やす余地のないシミュレーションを行う場合もあれば、「実験計画法って何?」レベルの追試をちょっとやって「実はこうでした」程度のシミュレーションを「おざなり程度に」行う場合もあります。

 さて、この「得られた安心」をどう評価すべきでしょうか?どちらも大方は「安心」と結論付けるはずです。

@「事故調査体制の在り方に関する提言」

 こちらは学術会議の提言のみに対してです。何度も申し上げるように技術者(科学者)倫理と法の論理は相容れませんし、現行法制度が改正されない限り、刑事事件で訴追されようが、事故調査報告書が刑事事件に証拠採用されようが、それは許容すべきだということです。

 むしろ「刑事責任追及が先」とならなかった分だけ良かったと言うことも出来ます。「提言を行う」前に法務省や警察庁に対してするべき事が彼らには山ほどあると思いますが。

@「不正な手続きで法を改正することはできない」

 その手法が「違法スレスレのグレーゾーン」だったらどうでしょう?「違法スレスレのラインで決定的な証拠を残さない」というテクニックは残念ながら警察も犯人も使っていますが。
Posted by HMS at 2009年10月25日 20:28
HMS様

早々に補足説明をありがとうございました。

>、「安心」と「信頼」について考える場合に、「コスト(とその取り巻く環境)」をまず考えるべきだということです。

HMSさんのお考えは分かりました。ただ、コストは政策選択・実施の際に考慮すべき(HMSさんのお考えでは最優先の)要因だとは思いますが、本記事で述べた「信頼関係に基づく安心」の内容についての議論からは外れているように思います。

>「提言を行う」前に法務省や警察庁に対してするべき事が彼らには山ほどあると思いますが。

「事故調査体制の在り方に関する提言」の作成においては、総勢31名の委員の中で、2名が法学分野であり、別に4名の法学関係者が討論に参加していましたが、その人たちの提言への関与の度合いは不明です。法務省や警察庁のような他省庁との意見・情報交換については学術会議に対して大きな制約があったのではないかとも思います(この事情が公表されると、現状の問題点を浮き彫りにすることになって良かったとも思いますが・・・)。
Posted by hiroichi at 2009年10月25日 23:07
>「信頼関係に基づく安心」の内容についての議論からは外れている

なぜでしょうか?掛けたコストに見合う分しか安全は担保出来ないと申し上げています。その上で「安心」を得たいのなら使える手数を増やすためにコストを無制限に掛け続けるか、「造船所(メーカー)と船社(オーナー)」のようなこれまでの相互の信頼関係(=そこまではしないだろう)に基づく経験の蓄積に頼らざるを得ないと申し上げています。

 これを議論から外すのというのであれば「製造現場における瑕疵・過失責任」については学術会議および管理人氏は「一切問わない」と主張していることになりますがそれでもよろしいですか?

@「事故調査体制の在り方に関する提言」の作成

 確かに「制約」はありますが、

・刑事捜査は個人の責任追及に向うものであり、事故調査は再発防止を目的とするもので、どちらを優先することに社会的な合理性があると考えられるか。

・「事故調査体制のあり方に関する提言」の発表後、警察との間で調査と捜査との関係に関する話し合いを行う機会があったか。

・警察情報の共有については、現状どのように共有が図られ、今後についてはどのような調整状況になっているのか。

 について学術会議として法的に検討しても良かったと思いますし、その思考・検討過程が開示されないのであればやはり「埋もれた提言」とならざるを得ないでしょう。

Posted by HMS at 2009年10月26日 12:29
HMS 様

>なぜでしょうか?掛けたコストに見合う分しか安全は担保出来ないと申し上げています。その上で「安心」を得たいのなら・・・

本記事での議論は、本記事内に示した以下の拙ブログの2008年10月27日付け記事「「安全。だから安心」となるために」の「3.安心と信頼」、その他での議論に関連したものだったのですが、このことを明記しなかったため、HMSさんの誤解を招いてしまいました。

10月27日の記事では、「いくら情報普及・教育活動を行っても、「地域の行政や住民の安心」を得るのは難しい」状況での、信頼と安心の関係について述べています。HMSさんのご指摘に即して言えば、いくらコストをかけて安全性を確保しても、「地域の行政や住民の安心」を得るのは難しい」状況における「安心」ついて議論していたつもりでした。

>やはり「埋もれた提言」とならざるを得ないでしょう。

同意します。
Posted by hiroichi at 2009年10月29日 00:10
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